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小儿四诊基本都以“望”为主
2022-09-22

现取其在儿科中的应用,以简述之。

“色生于脏,各命其部。神藏于心,外候在目。光晦神短,了了神足。单失久病,双失即故。”

注曰:此以色合二目之神,诊病生死之法也。32个字,道出了权衡病情轻重的要领,观神色,这对一名儿科医生来说何其重要!

儿科难,难就在诊断上。缘于婴儿神识未发,口不能言,儿童虽能言语,但语之不详,言不达意,语不足信,往往需家长代诉,故问诊缺乏可靠性及确切性。小儿就诊时常恐惧啼哭、吵闹不安,致使脉象气息紊乱,脉诊不可施;闻诊又有一定的局限性,所有这些都给诊断造成了许多困难。缘“有诸于内形诸于外”、“视其外应,以知其内脏,则知所病矣”,故而望诊(包括望神色、望形态、审苗窍、辨斑疹、察二便、看指纹)所受的干扰因素较少,相对来说比较可靠,被历代儿科医家列为四诊之首,正如明代万全《片玉心书·指南赋》云:“小儿方术,号曰哑科。口不能言,脉无可施,惟形色以为凭。”

小儿患病后容易发生转化,传变迅速,变化多端,表现出“易虚易实,易寒易热”的病理特点,在短瞬间出现神昏、抽搐等危急证候,故权衡患儿病情的轻重,亦即观神色,至关重要。凡神志清楚,双目有神,面色红润,呼吸平稳,反应灵敏者,为气血调和,神气充沛的表现,虽有病亦轻而易治;若精神萎靡或神昏,双目无神,面色晦暗,呼吸喘促或气微,反应呆钝者,为病情危重之候。

“形有强弱,肉有脆坚,强者难犯,弱者易干,肥食少痰,最怕如绵。瘦食多火,着骨难全。”

注曰:此明形肉生死之诊法也。此句指出了医生固然要认识每个疾病的现证,善于分析病情的变化,还必须从患者外形上辨别出体质的强弱,如见筋骨坚强,能食而肌肉丰肥结实者,属于体强少病,即使生病,亦较易痊愈,古人称之谓“寿相”;食少而肥者,非强也,乃为多痰之体;如见筋骨薄弱,食少而形体瘦弱者,属于体弱多病,古人称之谓“夭相”;食多而瘦者,非弱也,乃为多火之体也;肥人按之如绵絮者,谓之无气,瘦人肉干着骨,谓之消瘦,均主死矣。

小儿有其自身的生理病理特点,并不是成人简单的缩影,如“婴儿者,其肉脆血少气弱”、“脏脏柔弱,易虚易实,易寒易热”、“五脏之中肝有余,脾常不足,肾常虚……心常有余而肺常不足”、“稚阳未充,稚阴未长”等均指出小儿所特有的体质特点。不同体质对疾病的发生、发展有不同的影响,对药物的耐受能力也不同。《景岳全书·小儿则》有“其脏气清灵,随拨随应,但能确得其本而撮取之,则一药可愈。”清代医家吴鞠通《温病条辨·解儿难》又言:“其用药也,稍呆则滞,稍重则伤”,指出小儿治疗用药应根据体质、年龄、病情等不同情况区别对待,用药得当、及时,往往收效甚速;若用药不及时、准确,易变生它证;若用药不审慎,药量过大,没有中病即止,则易损伤脏腑。故通过察形体而辨别小儿体质的强弱,对小儿疾病治疗用药有着极其重要的意义。

“望以观色,问以测情。召医至榻,不盼不惊,或告之痛,并无苦容,色脉皆和,诈病欺蒙。”

注曰:此以色合问,诊病真伪之法也。望色只可以知病之处,非问不足以测病之情也。……若病者或告之痛,医视其面并无痛苦容状,……此乃诈病欺蒙医士也。指段指出四诊合参,以辨别病症的真假有无。

“小儿无诈病”,但具体问到哪儿不舒服,又表达不清,这种情况在临床上很常见,这时我们必需结合望诊以辨别之。以腹痛为例,对于合作患儿,一边以手按压患儿腹部,一边观察其面部表情,若有腹胀、腹壁紧张感等,同时患儿呈现痛苦状,甚至以手格拒者,则示腹中确有病灶,如胆囊炎、阑尾炎、消化道穿孔、肠梗阻等;若腹软,虽患儿告知全腹均有痛感,但按压时均无痛苦面容,亦不可作实或真有疼痛,但病情相对较轻。

综上所述,儿科的诊断,以望诊为主,通过观神色以权衡病情轻重,察形体而辨别体质强弱,四诊合参以辨病症真假有无。

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